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交通事故私了协议书

甲方: 身份证号码: 签字（按手印）

乙方: 身份证号码: 签字（按手印）

2021年 月 日下午六点左右，甲方骑摩托车在**路行驶，乙方从小路出来上主路时与甲方碰撞发生交通事故，事故已报警，但交警未出具事故责任认定。在未分清责任的情况下，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，达成如下协议:

一、因乙方伤情稍微重一点，本着同情的原则，甲方自愿放弃在县医院救治时给乙方的垫支款1000元（壹仟元整），另外愿意给乙方慰问金500元（伍佰元整）。

二、因交警未能出具事故责任认定且甲乙双方均在事故中受伤，甲乙双方因此次交通事故造成的伤害均自行医治并各自承担本人的相关救治费用。因此次交通事故造成的其他所有损失均由本人各自自行承担。

三、在乙方收到甲方支付的人民币500元后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，甲乙双方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由甲乙双方自行承担。

四、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。

2021年8月 日